ADHD — הפרעת קשב וריכוז

אדם עם ADHD יכול לדעת בדיוק מה הוא צריך לעשות, לרצות לעשות את זה, ועדיין לא להצליח להתחיל. לא מתוך עצלות, ולא מתוך חוסר רצון. ולעיתים, באותו יום ממש, אותו אדם יישב שעות רצופות שקוע בפרויקט צדדי שאף אחד לא ביקש ממנו. הפער הזה, בין הכוונה לביצוע, ובין מה שקל ומה שקשה למקד בו, הוא הרבה יותר קרוב למהות ADHD מאשר התמונה המוכרת של ילד שלא מפסיק לזוז. ‏ADHD אינה מתבטאת רק בקושי להתרכז. רבים מהקשיים קשורים לוויסות הקשב (היכולת להפנות אותו, לשמר אותו או להעביר אותו ממשימה אחת לאחרת), אך ADHD כוללת גם אימפולסיביות, קשיים בתפקודים ניהוליים, בארגון ובוויסות רגשי. ההפרעה נוירולוגית ביסודה, ואצל מבוגרים היא לרוב מלווה בקשיי ניהול זמן וארגון שמשפיעים על עבודה, מערכות יחסים ואיכות החיים.

אחת הדרכים להבין ADHD היא לא כבעיה של ידע אלא כבעיה של ביצוע. אנשים עם ADHD בדרך כלל יודעים מה חשוב להם לעשות. הקושי אינו בהבנה אלא ביכולת לתרגם כוונה לפעולה בזמן הנדרש. לכן רבים מתארים מצב שבו הם יודעים בדיוק מה צריך לעשות, אך מתקשים להתחיל, להתמיד או לעבור בין משימות, גם כשההשלכות ברורות להם. במילים אחרות, ADHD אינה בעיקר בעיה של קשב, אלא קושי בניהול הקשב, ההתנהגות והפעולה לאורך זמן.

כיצד ADHD מרגיש בחיי היומיום

הסימנים אצל מבוגרים שונים לעיתים מהתמונה המוכרת מהילדות. בין הנפוצים.

• קושי בהתחלת משימות: גם כשיש כוונה ורצון, פתיחה של משימה עלולה להרגיש כמו חסם שאי-אפשר להסביר.
• ניהול זמן לקוי: קושי להעריך כמה זמן משימה תימשך, ותחושה שהמועד הרחוק מחוץ לטווח עד שהוא פתאום כאן.
• שכחה עקבית: תורים, התחייבויות, שמות, חפצים.
• היפר-פוקוס: רבים עם ADHD מתארים מצבים המכונים לעיתים "היפר-פוקוס", שקיעה עמוקה בפעילות שמעניינת אותם, לרוב דווקא בנושאים שאינם הדחופים, עד כדי קושי להתנתק ממנה ועצבנות ניכרת כשמנסים לצאת ממנה. המונח אינו חלק מקריטריוני האבחון הרשמיים, אך מופיע לעיתים קרובות בתיאורי מטופלים ובספרות הקלינית העוסקת ב-ADHD. זו אינה סתירה לקשיי הריכוז האחרים אלא חלק מאותה תבנית של ויסות לקוי.
• ויסות רגשי: אצל חלק מהאנשים, תגובות רגשיות עזות וקושי לחזור לאיזון לאחר ביקורת או חוויה של דחייה.
• אי-מנוחה פנימית: לא בהכרח תנועה פיזית, לעיתים תחושה מנטלית של הסתובבות בין נושאים.

לצד הקשיים, אנשים רבים עם ADHD מתארים גם יצירתיות, סקרנות, חשיבה אסוציאטיבית מהירה ויכולת להיכנס לעומק בנושאים שמעניינים אותם. חשוב לזכור שאין "אישיות ADHD" אחת, ולא כל אדם יחווה את אותן חוזקות או קשיים.

מיתוסים נפוצים

• "זה בגלל מסכים ורשתות חברתיות": ADHD היא הפרעה נוירולוגית עם רכיב תורשתי משמעותי (Faraone et al., 2021), שקדמה הרבה לפני העידן הדיגיטלי. מסכים עשויים להחריף קשיי קשב קיימים, אך אינם גורמים ל-ADHD.
• "זו עצלות או חוסר משמעת": בדיוק להפך, אנשים רבים עם ADHD משקיעים מאמץ ניכר, ולעיתים קרובות גדול יותר מהממוצע, כדי להשיג את אותן תוצאות שאחרים מגיעים אליהן בקלות.
• "זה אומר שהאינטליגנציה נמוכה": אין קשר בין ADHD לרמת אינטליגנציה. אנשים עם ADHD יכולים להיות בעלי כל רמת יכולת קוגניטיבית.
• "רק ילדים סובלים מזה": ADHD נמשכת בדרך כלל גם לבגרות (Sibley et al., 2022), גם אם הביטויים שלה משתנים עם הגיל.

מה קורה במוח

ADHD קשורה לקשיים בתפקוד ניהולי: תכנון, עיכוב דחפים, זיכרון עבודה, ורגולציה עצמית. מחקרים מצביעים על מעורבות של מערכות דופמין ונוראפינפרין ושל רשתות מוחיות הקשורות לקשב ולתגמול, אם כי המנגנון המדויק עדיין נחקר (Faraone et al., 2021). באופן מעשי, פירוש הדבר שמערכות התגמול במוח עשויות להגיב פחות חזק למשימות שגרתיות או דחויות בזמן, מה שמסביר חלקית למה דווקא משימות "משעממות" קשות יותר להתחלה. ההפרעה גם תורשתית במידה ניכרת (Faraone et al., 2021). ממצא זה תומך בכך שמדובר במצב הקשור להתפתחות ולתפקוד המוח, ולא בתוצר של חינוך לקוי, עצלות או חוסר מאמץ.

אבחון בבגרות

ADHD שכיחה יותר ממה שנדמה. סקר מייצג בארצות הברית מצא שכ-4.4% מהמבוגרים עומדים בקריטריונים להפרעה (Kessler et al., 2006), כאשר חלק ניכר מהמקרים אינם מאובחנים.

אבחון ADHD במבוגרים דורש הערכה קלינית מקיפה בידי פסיכולוג קליני או פסיכיאטר (National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2018). על פי קריטריוני ה-DSM-5, האבחנה דורשת תיעוד של סימנים שהופיעו עוד בילדות, כך ש-ADHD אינה מופיעה לראשונה בבגרות (American Psychiatric Association [APA], 2013). ההערכה בוחנת את ביטויי ההפרעה מהילדות, את השפעתה על תחומי חיים שונים ואת האפשרות שהתסמינים נובעים ממצב אחר, כמו חרדה, דיכאון, הפרעות שינה ועוד. חפיפה בתסמינים אינה שוללת אוטומטית ADHD. ADHD וחרדה יכולות להתקיים בו-זמנית, ואת ההבחנה עושה הערכה מקיפה.

ADHD מאובחנת פחות אצל נשים. הסיבה קשורה בעיקר לאופן שבו ADHD מתבטאת אצלן. נשים רבות מציגות בעיקר סימני קשב (שכחה, מוסחות פנימית, קושי בארגון) ופחות היפראקטיביות גלויה או הפרעות התנהגות, ולכן הן פחות מופנות להערכה כבר בילדות, כאשר חלק מהמחקר והמודלים הראשוניים התבססו היסטורית בעיקר על דגימות של בנים וגברים עם ביטויים בולטים יותר כלפי חוץ. כתוצאה מכך, רבות מקבלות אבחנה רק בבגרות. סקירה שיטתית של ADHD בנשים מבוגרות מצאה שרבות מהמאובחנות מאוחר מדווחות על שנים של תחושת כישלון ואשמה לפני שמקבלות הסבר למה שחוו (Attoe & Climie, 2023). הכרה בהבדלים אלו גדלה, אך פער האבחון בין גברים לנשים עדיין קיים.

ADHD מופיעה לעיתים קרובות לצד מצבים נוספים, כולל חרדה, דיכאון, לקויות למידה והפרעות שימוש בחומרים (Faraone et al., 2021), ולא תמיד בקלות ניתן להבחין בין מה ש"שייך" ל-ADHD לבין מה ששייך למצב הנלווה. זו הסיבה שהערכת ADHD מקיפה כוללת תמיד גם סינון למצבים האלה, לא רק אבחון ADHD בפני עצמו.

למה זה הופך להפרעה, לא רק לתכונת אופי

הקשיים שתוארו למעלה לא נשארים תאורטיים. לאורך זמן הם נוטים להצטבר לכדי השפעה ממשית על תפקוד, וזה ההבדל בין "אני קצת מבולגן" לבין אבחנה קלינית. בעבודה ובלימודים, פער החזרה הקבוע בין כוונה לביצוע מתורגם לדחיינות כרונית, הגשות באיחור, ותחושה מתמשכת של פיגור מאחורי אחרים למרות מאמץ רב. בזוגיות, שכחה עקבית ותגובות רגשיות עזות נוטות להתפרש בטעות כחוסר אכפתיות, ולשחוק אמון לאורך זמן גם כשהכוונה הייתה הפוכה לגמרי. ה"הפרעה" ב-ADHD היא בדיוק הפער הזה, לא הקושי הבודד, אלא ההצטברות שלו לכדי פגיעה מתמשכת בתפקוד שלא פרופורציונלית למאמץ שמשקיעים בה.

גישות טיפול

תרופות: ממריצים (כגון methylphenidate ואמפטמינים) ותרופות שאינן ממריצות (כגון atomoxetine) הם הטיפול התרופתי המרכזי ל-ADHD, ולרוב גם הקו הראשון שמוצע. מטא-אנליזה רחבת היקף מצאה שממריצים נמצאו יעילים יותר מפלצבו בהפחתת סימנים מרכזיים אצל ילדים, מתבגרים ומבוגרים (Cortese et al., 2018). הבחירה בין סוגי התרופות, והמינון, נעשית באופן פרטני מול רופא, ומושפעת מתגובה אישית ומתופעות לוואי.

פסיכותרפיה: CBT שהותאם ל-ADHD, ובפרט פרוטוקולים שמדגישים ניהול זמן, ארגון ומיומנויות ניהוליות, נמצא יעיל בהפחתת סימני ליבה ושיפור ויסות רגשי במבוגרים (Liu et al., 2023). טיפול מטה-קוגניטיבי ייעודי ל-ADHD, שמוקד סביב ניהול זמן ותכנון, הוכח יעיל יותר מקבוצת תמיכה בלבד בניסוי מבוקר (Solanto et al., 2010). בניגוד לתרופות, ההשפעה של CBT על תסמיני הליבה בדרך כלל מתונה יותר. היתרון המרכזי שלו הוא בשיפור התפקוד היומיומי, ניהול זמן ומיומנויות התמודדות, ולכן הוא יעיל במיוחד כתוספת לטיפול תרופתי, ולא תמיד כתחליף לו.

אימון (ADHD Coaching): גישה פרקטית שמתמקדת בבניית שגרות ואסטרטגיות יומיומיות, בדרך כלל כתוספת לטיפול קליני ולא כחלופה לו. הראיות התומכות בו עדיין מוקדמות ומבוססות בעיקר על מחקרים קטנים ללא קבוצת ביקורת, כך שרמת הביסוס שלו נמוכה משמעותית מזו של תרופות או CBT (Kubik, 2010).

שילוב: NICE ממליצים לשקול שילוב של התערבות לא-תרופתית עם תרופות עבור מבוגרים שכבר הפיקו תועלת מתרופות אך עדיין חווים פגיעה משמעותית בתפקוד באחד או יותר מתחומי החיים, ולא כהמלצה גורפת ששילוב תמיד עדיף על פני כל גישה בנפרד (NICE, 2018).

מה חשוב לדעת לפני שבוחרים טיפול

תרופות ממריצות אינן מתאימות לכולם. נוכחות של בעיות לב מסוימות, חרדה חמורה שאינה מטופלת, או תולדות שימוש בחומרים מחייבת שיחה מעמיקה עם רופא לפני תחילת טיפול. ב-ADHD משמעותית יותר, לעיתים נדרש שילוב של טיפול תרופתי והתערבויות נוספות כדי לתת מענה מלא יותר לקשיים, ו-CBT לבדו עשוי שלא להספיק.

גם בבחירת מטפל, לא כל מטפל ב-CBT מכיר לעומק את הפרוטוקולים שפותחו ייעודית ל-ADHD. כדאי לבדוק האם למטפל הכשרה ספציפית בטיפול ב-ADHD, ולא CBT כללי בלבד.

שאלות נפוצות

מקורות

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
• Attoe, D. E., & Climie, E. A. (2023). Miss. Diagnosis: A systematic review of ADHD in adult women. Journal of Attention Disorders, 27(7), 645–657. https://doi.org/10.1177/10870547231161533
• Cortese, S., Adamo, N., Del Giovane, C., Mohr-Jensen, C., Hayes, A. J., Carucci, S., Atkinson, L. Z., Tessari, L., Banaschewski, T., Coghill, D., Hollis, C., Simonoff, E., Zuddas, A., Barbui, C., Purgato, M., Steinhausen, H.-C., Shokraneh, F., Xia, J., & Cipriani, A. (2018). Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: A systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 5(9), 727–738. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30269-4
• Faraone, S. V., Banaschewski, T., Coghill, D., Zheng, Y., Biederman, J., Bellgrove, M. A., Newcorn, J. H., Gignac, M., Al Saud, N. M., Manor, I., Rohde, L. A., Yang, L., Cortese, S., Almagor, D., Stein, M. A., Albatti, T. H., Aljoudi, H. F., Alqahtani, M. M. J., Asherson, P., … Wang, Y. (2021). The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 evidence-based conclusions about the disorder. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 128, 789–818. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2021.01.022
• Kessler, R. C., Adler, L., Barkley, R., Biederman, J., Conners, C. K., Demler, O., Faraone, S. V., Greenhill, L. L., Howes, M. J., Secnik, K., Spencer, T., Ustun, T. B., Walters, E. E., & Zaslavsky, A. M. (2006). The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: Results from the National Comorbidity Survey Replication. American Journal of Psychiatry, 163(4), 716–723. https://doi.org/10.1176/ajp.2006.163.4.716
• Kubik, J. A. (2010). Efficacy of ADHD coaching for adults with ADHD. Journal of Attention Disorders, 13(5), 442–453. https://doi.org/10.1177/1087054708329960
• Liu, C. I., Hua, M. H., Lu, M. L., & Goh, K. K. (2023). Effectiveness of cognitive behavioural-based interventions for adults with attention-deficit/hyperactivity disorder extends beyond core symptoms: A meta-analysis of randomized controlled trials. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 96(3), 543–559. https://doi.org/10.1111/papt.12455
• National Institute for Health and Care Excellence. (2018). Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management (NG87). https://www.nice.org.uk/guidance/ng87
• Sibley, M. H., Arnold, L. E., Swanson, J. M., Hechtman, L. T., Kennedy, T. M., Owens, E., Molina, B. S. G., Jensen, P. S., Hinshaw, S. P., Roy, A., Chronis-Tuscano, A., Newcorn, J. H., & Rohde, L. A. (2022). Variable patterns of remission from ADHD in the Multimodal Treatment Study of ADHD. American Journal of Psychiatry, 179(2), 142–151. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2021.21010032
• Solanto, M. V., Marks, D. J., Wasserstein, J., Mitchell, K., Abikoff, H., Alvir, J. M. J., & Kofman, M. D. (2010). Efficacy of meta-cognitive therapy for adult ADHD. American Journal of Psychiatry, 167(8), 958–968. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2009.09081123