הפרעות שינה ואינסומניה — גורמים, אבחון וטיפול

עייפות אינה מבטיחה שינה. אפשר להגיע למיטה מותשים לגמרי, לכבות את האור, ודווקא אז לגלות שהמוח ער, שהמחשבות מתחילות לרוץ, ושהשעון על השידה מודד את הלילה שעה אחר שעה. זהו אחד המצבים המתסכלים שיש, והוא גם אחד הנפוצים. כ-10% מהמבוגרים עומדים בקריטריונים להפרעת אינסומניה, ועוד כ-20% חווים תסמינים מדי פעם (Morin & Jarrin, 2022). אינסומניה, הנפוצה מביניהן והמרכזית מבחינת טיפול נפשי, עומדת במרכז הערך הזה. למרות שכיחותה היא מאובחנת בחסר ומטופלת בחסר, לרוב בכדורי שינה, שאינם הטיפול המומלץ בקו הראשון.

מהן הפרעות שינה

"הפרעות שינה" הוא שם כולל לקבוצת מצבים שונים מאוד זה מזה. חלקן מקשות על ההירדמות עצמה. אחרות פוגעות באיכות השינה מבלי שהאדם מודע לכך כלל. ויש כאלה שגורמות דווקא לישנוניות קשה במהלך היום.

אינסומניה (נדודי שינה) שייכת לקבוצה הראשונה: קושי מתמשך להירדם, להישאר ישן, או שינה שאינה משקמת. דום נשימה בשינה שייך לשנייה, ומדובר בהפסקות נשימה חוזרות שמפצלות את השינה וגורמות לעייפות קשה ביום גם אחרי שעות רבות במיטה. תסמונת הרגליים חסרות המנוחה מתבטאת בדחף בלתי נשלט להזיז את הרגליים, שמתעצם דווקא לקראת הערב. נרקולפסיה גורמת להתקפי שינה פתאומיים במהלך היום. הפרעות בקצב הצירקדי, הנפוצות אצל עובדי משמרות ובג'ט לג, הן מצב שבו השעון הביולוגי הפנימי אינו מסונכרן עם שעות הפעילות.

ההבחנה ביניהן אינה טכנית. הטיפולים שונים לחלוטין, ואדם שמטופל באינסומניה בזמן שהבעיה האמיתית היא דום נשימה לא ישתפר.

מתי זו אבחנה ומתי זה פשוט לילה גרוע

לא כל לילה קשה הוא הפרעת שינה. אינסומניה כרונית מוגדרת כקושי להירדם, להישאר ישן או להתעורר מוקדם מדי. הקושי מופיע לפחות שלושה לילות בשבוע, נמשך לפחות שלושה חודשים, ופוגע בתפקוד או בהרגשה במהלך היום. שינה גרועה בתקופת לחץ, אחרי לידה, במהלך אבל או בזמן מחלה היא אינסומניה חריפה, כלומר תגובה צפויה ולרוב חולפת. ההבדל אינו בעוצמת הסבל אלא במשך ובדפוס, ובשאלה אם הקושי המשיך להתקיים גם אחרי שהנסיבות שיצרו אותו השתנו.

ההבחנה הזו חשובה מפני שאינסומניה כרונית אינה רק אי נוחות. היא נוטה להישאר: כ-40% מהאנשים שחווים אותה עדיין סובלים ממנה חמש שנים לאחר מכן. היא מהווה גורם סיכון להתפתחות דיכאון וחרדה, וקשורה לפגיעה בריכוז, לתפקוד ירוד בעבודה, לסיכון מוגבר לתאונות ולתחלואה גופנית (Morin & Jarrin, 2022). היא שווה טיפול בפני עצמה, ולא רק כתופעת לוואי של משהו אחר.

למה לילה גרוע הופך לבעיה כרונית

אם כך, מדוע אצל חלק מהאנשים לילה גרוע חולף מעצמו, ואצל אחרים הוא הופך לבעיה שנמשכת חודשים או שנים? התשובה היא גם מה שהופך את האינסומניה לניתנת לטיפול.

מודל שלושת ה-P, שהוצע ב-1987, מתאר את התהליך בשלושה רבדים (Spielman et al., 1987). גורמים מקדימים הם הרקע שאיתו האדם מגיע: נטייה גנטית, מזג חרדתי, תגובתיות גבוהה ללחץ. גורם מזרז הוא האירוע שמתחיל את הרצף: תקופת לחץ, מחלה, כאב, אובדן.

אלא שהאירוע המזרז לרוב מסתיים, והאינסומניה נשארת. מה שמשמר אותה הם דווקא הדברים שאנשים עושים כדי לפתור אותה. אחרי שבוע של שינה גרועה מתחילים לחשוש מהלילה. הולכים למיטה מוקדם יותר כדי "לפצות", ונשארים שוכבים ערים שעות. בודקים את השעון. מבטלים תוכניות בגלל העייפות, ומצמצמים את הפעילות שמייצרת עייפות בריאה.

כל צעד כזה הגיוני בפני עצמו, אבל כל אחד מהם מחזק את הקשר בין המיטה לבין ערנות, מאמץ ותסכול. בשלב הזה הבעיה כבר אינה הלחץ המקורי, אלא המערכת שנבנתה סביבו.

יש מי שפגיעים לתהליך הזה יותר מאחרים. הסיכון גבוה יותר בגיל מבוגר ואצל נשים, בנוכחות חרדה, דיכאון או כאב כרוני, ואצל מי שצורך קפאין או אלכוהול בשעות הערב (Morin & Jarrin, 2022).

איך מאבחנים

אבחון אינסומניה הוא קליני ואינו דורש בדיקת מעבדה. הוא נשען על ראיון על דפוסי השינה, על ההיסטוריה הרפואית והנפשית ועל תרופות שנוטלים, ולרוב גם על יומן שינה שממלאים במשך שבוע עד שבועיים. היומן מספק תמונה מדויקת בהרבה מהזיכרון. שאלון מדד חומרת האינסומניה (ISI) מסייע למדוד את עוצמת הקושי ולעקוב אחר השינוי לאורך הטיפול. בדיקת שינה במעבדה אינה נדרשת לאבחון, והיא שמורה למצבים של חשד לדום נשימה או להפרעה אחרת, או כשהטיפול אינו מניב תוצאות (Riemann et al., 2023).

הטיפול המומלץ ביותר: CBT-I

CBT-I הוא הטיפול המומלץ בקו הראשון לאינסומניה כרונית, לפני תרופות. כך קובעות ההנחיות האירופיות (Riemann et al., 2023), הנחיות האיגוד האמריקאי לרפואה פנימית (Qaseem et al., 2016) וההנחיות של האקדמיה האמריקאית לרפואת שינה (Edinger et al., 2021). הוא קצר ומובנה, ומורכב מכמה רכיבים שפועלים יחד. הגבלת שינה מצמצמת את הזמן במיטה כך שיתאים לשינה בפועל. בקרת גירויים שומרת על המיטה לשינה בלבד, ולא לצפייה, לטלפון או לשכיבה ערים. לצידן נכנסות היגיינת שינה ועבודה קוגניטיבית על החששות סביב הלילה.

למה הגבלת שינה עובדת? הגוף צובר במהלך היום מעין רעב לשינה. ככל שנשארים ערים זמן רב יותר הדחף לישון מתחזק, וזה מה שמאפשר להירדם מהר ולישון ברצף. בשפה המקצועית קוראים לזה לחץ שינה הומיאוסטטי. מי שמבלה שעות ארוכות במיטה מפזר את אותו רעב על פני זמן ארוך מדי, והתוצאה היא שינה קלה ומקוטעת. הגבלת שינה אינה יוצרת מחסור בשינה, אלא מרכזת את הרעב הזה בחזרה. ככל שהזמן במיטה מתקצר ומתקרב לשינה עצמה, המוח לומד מחדש לקשר בין המיטה להירדמות מהירה. סקירה שיטתית של המנגנונים מצאה תמיכה חלקית בהסבר הזה, לצד ירידה ברמות העוררות, והראתה גם שהמחקר בתחום עדיין מתפתח (Maurer et al., 2018). השבועיים הראשונים עשויים להיות לא נוחים. זה חלק צפוי מהתהליך ולא סימן לכישלון.

מה לגבי כדורי שינה

אם CBT-I יעיל יותר, למה בכלל רושמים כדורי שינה? מפני שהם עובדים מהר. במשבר חריף, באבל או בתקופה קצרה של לחץ קיצוני, הם יכולים לספק הקלה זמנית עד שהגורם המקורי חולף, או לגשר על התקופה שבה CBT-I עדיין לא השפיע. שילוב של השניים בתחילת הדרך הוא אסטרטגיה מקובלת.

הבעיה מתחילה כשהם הופכים לפתרון הקבוע. כדורי שינה מקצרים את זמן ההירדמות אך אינם נוגעים בגורמים המשמרים, ולכן הקושי לרוב חוזר עם ההפסקה. ההנחיות האירופיות ממליצות להגביל את השימוש בהן לארבעה שבועות לכל היותר, מכיוון שסבילות עשויה להתפתח תוך ימים עד שבועות, ולהימנע מהעלאת מינון שעלולה להאיץ התפתחות תלות. במקרים מסוימים טיפול ממושך יותר מוצדק, בשקילה זהירה מול הרופא המטפל (Riemann et al., 2023).

מקורות

• Edinger, J. D., Arnedt, J. T., Bertisch, S. M., Carney, C. E., Harrington, J. J., Lichstein, K. L., Sateia, M. J., Troxel, W. M., Zhou, E. S., Kazmi, U., Heald, J. L., & Martin, J. L. (2021). Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: An American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 17(2), 255–262. https://doi.org/10.5664/jcsm.8986
• Maurer, L. F., Espie, C. A., & Kyle, S. D. (2018). How does sleep restriction therapy for insomnia work? A systematic review of mechanistic evidence and the introduction of the Triple-R model. Sleep Medicine Reviews, 42, 127–138. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2018.07.005
• Morin, C. M., & Jarrin, D. C. (2022). Epidemiology of insomnia: Prevalence, course, risk factors, and public health burden. Sleep Medicine Clinics, 17(2), 173–191. https://doi.org/10.1016/j.jsmc.2022.03.003
• Qaseem, A., Kansagara, D., Forciea, M. A., Cooke, M., & Denberg, T. D. (2016). Management of chronic insomnia disorder in adults: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 165(2), 125–133. https://doi.org/10.7326/M15-2175
• Riemann, D., Espie, C. A., Altena, E., Arnardóttir, E. S., Baglioni, C., Bassetti, C. L. A., Bastien, C., Berzina, N., Bjorvatn, B., Dikeos, D., Dolenc Groselj, L., Ellis, J. G., Garcia-Borreguero, D., Geoffroy, P. A., Gjerstad, M., Gonçalves, M., Hertenstein, E., Hoedlmoser, K., Hion, T., … Spiegelhalder, K. (2023). The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research, 32(6), e14035. https://doi.org/10.1111/jsr.14035
• Spielman, A. J., Caruso, L. S., & Glovinsky, P. B. (1987). A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatric Clinics of North America, 10(4), 541–553. https://doi.org/10.1016/S0193-953X(18)30532-X