הפרעות שינה

שינה טובה היא אחת הצרכים הבסיסיים ביותר של בני האדם — ואחת מהאחרונות שמקבלות תשומת לב כשמשהו משתבש. הפרעות שינה הן מצבים נפשיים ורפואיים הגורמים לקושי להירדם, לשמור על שינה, להתעורר מוקדם מדי, לחוות שינה שאינה מרעננת, או לסבול מסיוטים חוזרים ומציאותיים מאוד. כ-10%–15% מהאוכלוסייה סובלים מאינסומניה כרונית, ועד 30% מדווחים על תסמיני אינסומניה בצורה כלשהי.

הפרעות שינה אינן 'חולשה' או תוצאה של 'יותר מדי מחשבות' בלבד — הן מצבים מוכרים עם ביולוגיה ופסיכולוגיה ברורה, וחשוב לפנות לטיפול מקצועי. שינה לקויה מחמירה כמעט כל מצב נפשי ורפואי קיים — מדיכאון ועד כאב כרוני — ומשפיעה לרעה על ריכוז, זיכרון, מערכת חיסון, מצב רוח ויכולת תפקוד.

סוגים עיקריים של הפרעות שינה

אינסומניה (נדודי שינה) היא ההפרעה הנפוצה ביותר. היא מאובחנת כאשר קשיי שינה (הירדמות, שמירה על שינה, או התעוררות מוקדמת) מתרחשים לפחות שלוש לילות בשבוע, נמשכים לפחות שלושה חודשים, וגורמים לפגיעה תפקודית מחיי היום-יום. אינסומניה עשויה להיות ראשונית (עצמאית) או משנית לבעיה אחרת כמו דיכאון, חרדה, כאב כרוני, או תרופות.

הפרעת סיוט (Nightmare Disorder) מאופיינת בחלומות מפחידים, ריאליסטיים ומציקים המתרחשים בשלב ה-REM של השינה ומעוררים את האדם. בניגוד לחרדת לילה (night terror) הנפוצה בעיקר בילדים, סיוטי לילה של מבוגרים לעתים קרובות קשורים לטראומה, לחץ, או תרופות מסוימות. הפרעת סיוט קשורה לעתים קרובות ל-PTSD.

הפרעות שינה נוספות כוללות: דום נשימה בשינה (Sleep Apnea) — הפסקות נשימה חוזרות הגורמות להתעוררויות ולעייפות קיצונית; תסמונת רגליים חסרות מנוח; היפרסומניה (ישנוניות יתר); ונרקולפסיה. כל אחת מהפרעות אלה דורשת הערכה מקצועית ואף לעתים בדיקת שינה (פוליסומנוגרפיה) במעבדת שינה.

גורמים ומנגנונים

המודל הביו-פסיכו-סוציאלי של אינסומניה — המכונה מודל 3P של Spielman — מסביר את ההפרעה על ידי שלושה גורמים: גורמים מקדימים (Predisposing) — נטיות ביולוגיות ופסיכולוגיות; גורמים מפעילים (Precipitating) — אירועי חיים לחוצים, מחלה, שינוי שגרה; וגורמים מנציחים (Perpetuating) — התנהגויות שמתפתחות בתגובה לאינסומניה ואשר מחזיקות אותה לאורך זמן.

הגורמים המנציחים הם הלב של הטיפול הפסיכולוגי. הם כוללים: שהייה ממושכת במיטה גם כשלא ישנים; שנת בוקר מפצה; התנהגויות ביטחון כמו בדיקת השעה כל הזמן; ועיסוק חרד בשינה ('כמה שעות ישנתי? יהיה לי גרוע מחר'). כל אלה, מתוך כוונה טובה, מחמירים את ההפרעה על ידי ערבוב בין מיטה לערנות ויצירת לחץ סביב השינה.

ישנו גם ממד נוירוביולוגי: אצל אנשים עם אינסומניה כרונית נמצאה רמת עוררות מוחית גבוהה יותר גם בשינה, רמות קורטיזול מוגברות בשעות הערב, וחסר בהומאוסטזיס של שינה (הלחץ הביולוגי לישון שנבנה לאורך היום). מכאן שאינסומניה היא לא רק 'בראש' — יש לה אנטומיה פיזיולוגית ברורה.

CBT-I: הטיפול המוביל

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לאינסומניה (CBT-I) נחשב כיום לטיפול הראשוני המועדף על פי הנחיות ה-American Academy of Sleep Medicine — ויעיל יותר מתרופות שינה לטווח ארוך. הוא כולל מספר מרכיבים עיקריים.

הגבלת שינה (Sleep Restriction) היא אחד המרכיבים החזקים ביותר: האדם מצמצם זמנית את שעות השהייה במיטה כדי לרכז את השינה ולשפר את יעילותה. בתחילה התהליך עשוי להרגיש קשה יותר, אך תוך שבועות בולטת ירידה בזמן שלוקח להירדם ושיפור באיכות השינה. בקרת גירויים (Stimulus Control) כוללת הנחיה לצאת מהמיטה כאשר לא ישנים, ולשמור על המיטה רק לשינה.

הרכיב הקוגניטיבי כולל זיהוי ואתגור של אמונות לא מציאותיות לגבי שינה ('אני חייב 8 שעות כדי לתפקד', 'שינה לקויה תחרב לי את היום'). הרכיב ההתנהגותי כולל היגיינת שינה — הרגלים בריאים כמו שעת שינה קבועה, הימנעות ממסכים לפני השינה, וסביבת שינה מתאימה. כיום ישנם גם פרוטוקולי CBT-I מקוונים ואפליקציות שנמצאו יעילים.

סיוטי לילה — כשהשינה הופכת מפחידה

סיוטים חוזרים ומציקים משפיעים על כ-2%–8% מהאוכלוסייה הכללית. כאשר הם מקושרים לטראומה — כפי שקורה ב-PTSD — הם אחד הסימפטומים הכי מציקים ומפריעים לתפקוד. גישה טיפולית יעילה ספציפית לסיוטים היא Image Rehearsal Therapy (IRT): האדם לומד לשנות בדמיונו את סיום הסיוט לסיום שונה וחיובי יותר, ומתרגל את הסיפור החדש ביום כדי להפחית את הסיוט בשינה.

שיטת IRT נמצאה יעילה מחקרית בהפחתת תדירות הסיוטים, בשיפור איכות השינה, ובהפחתת מצוקה הקשורה לסיוטים. שיטת ERRT (Exposure, Relaxation, and Rescripting Therapy) היא הרחבה של IRT הכוללת גם חשיפה מתונה לתוכן הסיוט, ונמצאה אפקטיבית במיוחד לסיוטים הקשורים לטראומה. לעתים, טיפול בסיוטים מצריך עבודה מקבילה על הטראומה עצמה — לעתים קרובות בשילוב עם EMDR.

מקורות

• Morin, C. M., Bootzin, R. R., Buysse, D. J., Edinger, J. D., Espie, C. A., & Lichstein, K. L. (2006). Psychological and behavioral treatment of insomnia: Update of the recent evidence (1998–2004). Sleep, 29(11), 1398–1414. https://doi.org/10.1093/sleep/29.11.1398
• Qaseem, A., Kansagara, D., Forciea, M. A., Cooke, M., & Denberg, T. D. (2016). Management of chronic insomnia disorder in adults: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 165(2), 125–133. https://doi.org/10.7326/M15-2175
• Krakow, B., & Zadra, A. (2006). Clinical management of chronic nightmares: Imagery rehearsal therapy. Behavioral Sleep Medicine, 4(1), 45–70. https://doi.org/10.1207/s15402010bsm0401_4