OCD — הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית

"מה אם דחפתי מישהו למסילה בלי לשים לב?" "מה אם אני בעצם רוצה לפגוע בילד שלי?" "אם חשבתי על זה, אולי זה אומר שאני רוצה את זה?"

מחשבות כאלה חולפות אצל כמעט כל אדם, ונשכחות תוך שניות. אצל מי שסובל מ-OCD הן לא נעלמות. הן נתפסות כאיום אמיתי, כסימן מסוכן על האופי, ומציתות מנגנון שיכול לצרוך שעות ביום. אחת הסיבות ש-OCD כל-כך מייסר היא שהוא כמעט תמיד תוקף דווקא את מה שהכי חשוב לאדם, כמו הערכים שלו, האנשים שהוא הכי אוהב, הזהות שלו.

שמה של ההפרעה ("אובססיבית-קומפולסיבית") הפך בשפה היומיומית לכינוי לסדרנות יתר. ה-OCD האמיתי שונה לגמרי, מקור לסבל עצום, פוגע קשות בתפקוד, ולרוב אינו קשור לניקיון או לסדר כלל (Abramowitz et al., 2009).

אובססיות וקומפולסיות

אובססיות הן מחשבות, דחפים או תמונות מנטליות שחודרות לתודעה ללא רצון, ומלוות בחרדה, גועל או דחיפות עזה. הן נחוות כהפך הגמור ממי שהאדם הוא. נושאים שכיחים כוללים זיהום ומחלה, פחד לפגוע באחרים גם בטעות, מחשבות מיניות או אלימות לא-רצויות, ספקות דתיים או מוסריים, צורך בסימטריה או ב"תחושה נכונה".

קומפולסיות הן פעולות חוזרות שנועדו להפחית את החרדה שמעוררת האובססיה. חלקן גלויות, כמו שטיפה, בדיקה, סידור מחדש. חלקן מנטליות לחלוטין ובלתי-נראות מבחוץ, כמו ספירה, תפילה שקטה, ניסיון "לבטל" מחשבה, שחזור מדוקדק של אירוע כדי לוודא שלא נגרם נזק. קומפולסיות מנטליות קשות יותר לזיהוי. אנשים רבים מבצעים אותן שנים בלי לדעת שיש להן שם.

למה אותה מחשבה, פרשנות שונה

זה הלב של ההפרעה. ההבדל בין אדם עם OCD לאדם בלעדיו אינו בתוכן המחשבה, אלא בפרשנות שלה (Salkovskis, 1985). אצל רוב האנשים, מחשבה כמו "מה אם דחפתי מישהו לפסים?" נרשמת כרעש מנטלי אקראי וחולפת מעצמה. אצל אדם עם OCD אותה מחשבה בדיוק מתפרשת כמשמעותית, "אם חשבתי את זה, כנראה שיש בי משהו שרוצה את זה" (מיזוג מחשבה-פעולה), או "אם לא אוודא במאה אחוז שלא קרה כלום, האחריות לאסון תהיה שלי" (אחריות מוגזמת) (Rachman, 1993).

בבסיס שתי התבניות עומד קושי לסבול אי-ודאות, וזה לא מושג תיאורטי, אלא חוויה גופנית. עבור אדם עם OCD, "כנראה שהכול בסדר" לא מספיק. גם כשיש 99.9% ודאות, דווקא ה-0.1% הנותרים הופכים למוקד כל תשומת הלב, ושום בדיקה נוספת לא ממש סוגרת את הפער.

מנגנון האחזקה: איך המעגל מתדלק את עצמו

נניח שאדם עוזב את הבית ונתקף במחשבה "אולי לא כיביתי את התנור". החרדה עולה בחדות. הוא חוזר לבדוק (התנור כבוי) והחרדה צונחת מיד. הקלה. אבל ההקלה הזו היא המלכודת. המוח לומד שהבדיקה היא מה שמנעה את האסון, לא שהחרדה ממילא הייתה יורדת מעצמה. בפעם הבאה הספק יעלה מהר יותר, והבדיקה תצטרך להיות יסודית יותר כדי להשיג את אותה הקלה.

זהו מודל של חרדה־הקלה־חיזוק, הקומפולסיה מספקת הקלה מיידית שמחזקת את עצמה, ובד בבד מונעת מהמוח לגלות את מה שהוא היה יכול ללמוד לבד. ההימנעות מהחשיפה משמרת את תחושת ה"סכנה", ועם הזמן האובססיה תופסת יותר מקום.

לצד הבדיקה והשטיפה, שני דפוסים נוספים מזינים את אותו מעגל בדיוק.

• בקשת הרגעה: לשאול בן משפחה "אתה בטוח שזה בסדר?", לחפש בגוגל שוב ושוב, לשאול מטפל את אותה שאלה בניסוחים שונים. מרגישה תמימה, אבל פועלת באותו מנגנון של חרדה־הקלה־תלות גוברת.
• הימנעות: מהמטבח כדי לא להישאר לבד עם סכינים, מתינוקות, מכנסיות, לעיתים ממערכות יחסים קרובות כליל. ההימנעות מרגישה בטוחה, אבל היא בעצם קומפולסיה סמויה, היא מונעת מהאדם ללמוד שהוא יכול לשאת את החרדה בלי שום פעולת מיגון.

תובנה, כלומר עד כמה האדם עצמו מבין שהחשש שלו מוגזם, משתנה מאדם לאדם ואף מרגע לרגע, וזה חלק נורמלי מהתמונה, לא סימן ל"מקרה חמור" בהכרח.

ERP: הטיפול המרכזי

חשיפה ומניעת תגובה (Exposure and Response Prevention, ERP) הוא הטיפול היעיל ביותר הידוע כיום ל-OCD, בהשוואה ישירה לטיפול תרופתי (Foa et al., 2005). גם הגופים המקצועיים המובילים בעולם ממליצים עליו כטיפול קו ראשון: ה-APA האמריקאית (American Psychiatric Association [APA], n.d.) וה-NICE הבריטית (National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2005), הגוף הממשלתי שקובע את הפרוטוקולים הרפואיים בבריטניה. המטופל נחשף בהדרגה למצבים שמעוררים את האובססיה, ונמנע מלבצע את הקומפולסיה הרגילה. הוא קשה במיוחד לא כי הוא דורש "אומץ" באופן מופשט, אלא כי הוא מבקש מהאדם לעשות בדיוק את מה שה-OCD אומר לו שאסור, בשום פנים ואופן, לעשות.

חשוב להבין מה בפועל קורה שם, לפעמים החרדה לא יורדת במהלך התרגיל עצמו, וזה בסדר. המטרה אינה בהכרח להרגיע את החרדה בו-ברגע, אלא ללמוד, דרך ניסיון ולא דרך הסבר, שאפשר לשאת אותה בלי לבצע קומפולסיה, ושאפשר לפעול גם בלי לדעת בוודאות שהכול יהיה בסדר, כפי שמדגיש מודל "הלמידה המעכבת" העדכני יותר של ERP (Craske et al., 2014). זו לא הוכחה ש"הסכנה לא הייתה אמיתית". זו למידה שאין צורך בוודאות מוחלטת כדי לפעול. ‏ERP עובד הכי טוב בליווי מטפל מנוסה בהפרעה.

תרופות

SSRI במינונים גבוהים מהמקובל לטיפול בדיכאון הם קו הטיפול התרופתי הסטנדרטי ב-OCD (NICE, 2005; Koran et al., 2007). שילוב של ERP ותרופה מומלץ לרוב במקרים בינוניים-קשים, וכן כשמישהו לא הגיב מספיק לכל אחד מהטיפולים בנפרד (NICE, 2005). למטופלים שאינם מגיבים מספיק ל-SSRI קיימות אפשרויות תרופתיות נוספות שכדאי לבחון מול פסיכיאטר.

OCD במשפחה

OCD כמעט אף פעם לא נשאר "בתוך הראש" של הסובל בלבד. בני משפחה נוטים, מתוך אהבה, "להתאים" את עצמם, לספק הרגעה חוזרת, להשתתף בטקס, לשנות שגרות כדי לאפשר לקומפולסיה להתבצע. תופעה זו, המכונה התאמה משפחתית (Lebowitz et al., 2012), שכיחה מאוד ומובנת לחלוטין, אבל היא נוטה להחמיר את ההפרעה ולפגוע בתוצאות הטיפול, גם כשכולם מתכוונים לטוב. טיפול טוב ב-OCD כולל לעיתים קרובות גם הדרכת בני משפחה, לא רק את הסובל עצמו.

תת-סוגים נפוצים

OCD יכול להיצמד כמעט לכל נושא, אך כמה תבניות חוזרות במיוחד ומצדיקות אבחון פרטני מול איש מקצוע.

• Harm OCD: פחד פולשני מלפגוע במישהו, לרוב מי שהכי אכפת לאדם ממנו, בלי שום רצון אמיתי לפגוע.
• ROCD: ספק כרוני האם "באמת" אוהבים את בן/בת הזוג.
• OCD קיומי: מעגל מחשבות בלתי-פוסק סביב שאלות של מציאות, תודעה או משמעות.
• OCD זיכרון כוזב: ספק עז האם קרה משהו רע בעבר שאי אפשר להוכיח או להפריך.
• SO-OCD: פחד פולשני שמא הנטייה המינית "האמיתית" שונה ממה שהאדם חשב.
• OCD בנושא פגיעה בילדים: מחשבות פולשניות ומחרידות על פגיעה מינית בילד. אלה אינן ביטוי לרצון או למשיכה, אלא ההפך הגמור, הן מעוררות אצל הסובל גועל וזוועה עצמית, ולעיתים קרובות הוא בטוח שהוא "מפלצת". סבל אינטנסיבי מהמחשבות עצמן הוא אחד המאפיינים המרכזיים שמבדילים תבנית זו ממשיכה ממשית, אך זו קביעה קלינית שדורשת אבחון מקצועי, לא אבחון עצמי. הבושה סביב הנושא היא בדיוק מה שגורם לאנשים רבים לדחות טיפול, וזה מאריך את הסבל שלא לצורך.

כל התבניות האלה חולקות את אותו מנגנון בדיוק, אובססיה, פרשנות מאיימת, קומפולסיה או הימנעות, רק שהתוכן משתנה. הטיפול (ERP) זהה בעקרונו לכולן.

מקורות

• Abramowitz, J. S., Taylor, S., & McKay, D. (2009). Obsessive-compulsive disorder. The Lancet, 374(9688), 491–499. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60240-3
• American Psychiatric Association. (n.d.). Obsessive-compulsive disorder. Psychiatry.org. https://www.psychiatry.org/patients-families/obsessive-compulsive-disorder
• Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10–23. https://doi.org/10.1016/j.brat.2014.04.006
• Foa, E. B., Liebowitz, M. R., Kozak, M. J., Davies, S., Campeas, R., Franklin, M. E., Huppert, J. D., Kjernisted, K., Rowan, V., Schmidt, A. B., Simpson, H. B., & Tu, X. (2005). Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 162(1), 151–161. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.162.1.151
• Koran, L. M., Hanna, G. L., Hollander, E., Nestadt, G., & Simpson, H. B. (2007). Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 164(7 Suppl), 5–53. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17849776/
• Lebowitz, E. R., Panza, K. E., Su, J., & Bloch, M. H. (2012). Family accommodation in obsessive-compulsive disorder. Expert Review of Neurotherapeutics, 12(2), 229–238. https://doi.org/10.1586/ern.11.200
• National Institute for Health and Care Excellence. (2005). Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: Treatment (Clinical guideline CG31). https://www.nice.org.uk/guidance/cg31
• Rachman, S. (1993). Obsessions, responsibility and guilt. Behaviour Research and Therapy, 31(2), 149–154. https://doi.org/10.1016/0005-7967(93)90066-4
• Ruscio, A. M., Stein, D. J., Chiu, W. T., & Kessler, R. C. (2010). The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Molecular Psychiatry, 15(1), 53–63. https://doi.org/10.1038/mp.2008.94
• Salkovskis, P. M. (1985). Obsessional-compulsive problems: A cognitive-behavioural analysis. Behaviour Research and Therapy, 23(5), 571–583. https://doi.org/10.1016/0005-7967(85)90105-6