DBT נולד מכישלון. מרשה לינהן (Marsha Linehan) פיתחה אותו בשנות השמונים כשהבינה ש-CBT קלאסי אינו מספק מענה מספק למטופלות עם מחשבות אובדניות כרוניות והפרעת אישיות גבולית (BPD). אצל חלק מהן, הדגש על שינוי נחווה כביקורתי ולא כמתקף, והחוויה הזו חסמה את הקשר הטיפולי עוד לפני שהתחיל. הפתרון שמצאה שינה את התחום: לשלב קבלה של האדם כפי שהוא, יחד עם עבודה שיטתית לשינוי.
מה ה-D מסמל: דיאלקטיקה
"דיאלקטיקה" בשם הטיפול מתייחסת ליכולת להחזיק שתי אמיתות מנוגדות לכאורה בו-זמנית, במקום לחשוב במונחים של "או-או". האמת הראשונה, אתה עושה כמיטב יכולתך, והרגש שלך הגיוני בהינתן מה שעברת. האמת השנייה, בכל זאת, משהו צריך להשתנות. הנחת הבסיס של DBT היא ששני הדברים נכונים באותה נשימה. החשיבה הגמישה הזו היא עצמה מיומנות שאפשר לרכוש.
בפועל זה נראה כך. המטפל אינו מנסה לשכנע אותך שהרגש אינו מוצדק. הוא מתקף אותו (Validation), כלומר מכיר בכך שהתגובה מובנת בנסיבות שבהן נוצרה, ומיד עובד לצידך לבחון אילו דרכי פעולה ישרתו אותך טוב יותר. התיקוף אינו נימוס ואינו הסכמה. הוא מרכיב טיפולי, מסיבה שהחלק הבא מסביר.
מאיפה מגיע הקושי: המודל הביוסוציאלי
לפי המודל הביוסוציאלי שבבסיס DBT, קשיי ויסות רגשי אינם תכונת אופי אלא תוצר של מפגש. מצד אחד רגישות רגשית מולדת, תגובה מהירה, עוצמתית, שלוקח לה זמן רב לחזור לקו הבסיס. מצד שני, סביבה שלאורך ההתפתחות אינה מתקפת באופן עקבי את החוויה הרגשית, כלומר סביבה שמשדרת שהתגובה שלך מוגזמת, לא נכונה, או לא באמת קיימת. שני הצדדים מזינים זה את זה, רגש עז מזמין תגובות מבטלות, והביטול מגביר את העוצמה (Crowell et al., 2009).
למודל הזה יש משמעות מעשית גדולה. הוא מסביר מדוע האדם אינו "חלש" או "מניפולטיבי", אלא פשוט לא רכש אסטרטגיות יעילות לוויסות רגשות, ומדוע קבלה ותיקוף בטיפול אינם רק יחס נעים, אלא תיקון ישיר של מה שחסר.
ארבעה מודולים
DBT מלמד ארבע קבוצות של מיומנויות.
מיינדפולנס: נוכחות מכוונת ברגע הנוכחי, בלי שיפוט. הבסיס לכל שאר המיומנויות.
סבילות למצוקה: כלים לעבור רגעי משבר בלי לפעול בצורה הרסנית. לא לפתור את הבעיה, אלא לשרוד אותה ולא להחמיר אותה. כאן נמצאת גם קבלה רדיקלית (Radical Acceptance), כלומר הפסקת המאבק במציאות שכבר קרתה. לא משום שהיא הוגנת, אלא משום שהמאבק בה מוסיף סבל על הסבל שכבר יש.
ויסות רגשי: זיהוי רגשות, הפחתת פגיעות רגשית, ופעולה מנוגדת (Opposite Action), כלומר לפעול בניגוד לדחף שהרגש מכתיב, כשהדחף מוביל למקום לא רצוי.
יעילות בינאישית: כיצד לבקש, כיצד לשמור על גבולות, וכיצד לשמר מערכות יחסים מבלי לוותר על עצמיות.
מה קורה בטיפול DBT מלא
פרוטוקול DBT מלא כולל ארבעה מרכיבים, פגישות פרטניות שבועיות, קבוצת מיומנויות שבועית, אפשרות לפנייה טלפונית בין הפגישות, וצוות התייעצות למטפלים (Linehan et al., 2015).
המרכיב האחרון מפתיע רבים, משום שאינו נוגע למטופל ישירות. המטפלים עצמם נפגשים אחת לשבוע בצוות שנועד לשמור על איכות הטיפול ולמנוע שחיקה. זהו מרכיב ייחודי ל-DBT, והוא אינו קישוט, משום שעבודה ממושכת עם מצוקה קשה שוחקת, ולינהן בנתה את התמיכה במטפל לתוך השיטה עצמה.
קבוצת המיומנויות, אגב, דומה יותר לשיעור מאשר לקבוצה טיפולית, יש נושא, יש הסבר, יש תרגול, ויש שיעורי בית שנבדקים בשבוע שאחרי. הטיפול נמשך בדרך כלל שנה. קיימות גם גרסאות מקוצרות וממוקדות לאוכלוסיות ולהפרעות ספציפיות.
עבור מי
DBT פותח עבור BPD, ושם בסיס הראיות שלו חזק במיוחד. מטא-אנליזה של 18 ניסויים מבוקרים מצאה ש-DBT מפחית פגיעה עצמית והתנהגות אובדנית, ומפחית פניות לשירותי חירום פסיכיאטריים, אך לא נמצאה השפעה מובהקת על מחשבות אובדניות (DeCou et al., 2019). ההבחנה הזו חשובה ומעודדת יותר משהיא נשמעת, אפשר להפסיק לפעול על פי מחשבה גם כשהיא עדיין שם.
הטיפול נמצא יעיל גם במצבים נוספים המאופיינים בקושי משמעותי בוויסות רגשי, ובהם פגיעה עצמית, הפרעות אכילה מסוימות, וגרסה מותאמת ל-PTSD (DBT-PTSD, פרוטוקול נפרד ולא DBT הרגיל). הפרוטוקול הותאם גם למתבגרים (DBT-A), ומטא-אנליזה של 21 מחקרים מצאה הפחתה בפגיעה עצמית ובמחשבות אובדניות בגילי 12–19 (Kothgassner et al., 2021).
חשוב לומר גם את הצד השני. סקירת קוקרן מצאה השפעה לטובת DBT בחומרת BPD, בפגיעה עצמית ובתפקוד הפסיכוסוציאלי, אך העריכה את איכות הראיות כנמוכה (Storebø et al., 2020). והנחיית NICE הבריטית ממליצה לשקול תוכנית DBT מקיפה עבור נשים עם BPD שעבורן הפחתת פגיעה עצמית חוזרת היא בעדיפות (National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2009), כלומר המלצה ממוקדת, לא הכתרה גורפת.
DBT אינו מתאים לכולם
טעות נפוצה היא לחשוב ש-DBT מיועד רק למי שכבר מיוצב. ההפך הוא הנכון, הוא נבנה במיוחד עבור אנשים בסיכון אובדני גבוה, והוא מתאים גם בתקופות משבר, כל עוד אפשר לעבוד במסגרת.
מה שכן מקשה הוא אחר, כמו פסיכוזה פעילה שאינה מטופלת, פגיעה קוגניטיבית משמעותית שמקשה על רכישת מיומנויות, וחוסר יכולת להתחייב למסגרת. DBT דורש נוכחות עקבית בשני מפגשים שבועיים, תרגול יומיומי, ועבודה בין הפגישות. זו התחייבות אמיתית, ומי שאינו יכול לעמוד בה בשלב הזה בחייו עדיף שיתחיל במשהו אחר מאשר שייכשל בזה.
מה ההבדל בין DBT ל-CBT?
CBT מתמקד בעיקר בזיהוי ובשינוי של דפוסי חשיבה. DBT מוסיף מרכיב קבלה, מיינדפולנס, ומיומנויות ויסות מפורשות, והוא פותח במיוחד עבור מצבים של עוצמה רגשית גבוהה שבהם CBT לבדו לא הספיק.
אפשר ללמוד מיומנויות DBT ללא הפרוטוקול המלא?
כן, ויש לכך תמיכה מחקרית ישירה. ניסוי מבוקר שפירק את DBT למרכיביו מצא שגם קבוצת מיומנויות ללא הטיפול הפרטני הביאה לירידה בניסיונות אובדניים ובפגיעה עצמית (Linehan et al., 2015). עם זאת, למי שנמצא בסיכון גבוה, הפרוטוקול המלא נותר האפשרות המבוססת ביותר.
האם DBT כולל טיפול תרופתי?
לא. DBT הוא טיפול פסיכולוגי, והתרופות אינן חלק מהשיטה. במידת הצורך אפשר לשלב טיפול תרופתי במקביל, בליווי פסיכיאטר, אך זהו טיפול נוסף, לא רכיב של DBT.
האם DBT מתאים גם לגברים ולמתבגרים?
כן. המחקרים המוקדמים והמלצת NICE התמקדו בנשים מסיבות היסטוריות, אך DBT נמצא בשימוש נרחב עם גברים ועם אוכלוסיות מגוונות. עבור מתבגרים קיימת גרסה ייעודית (DBT-A) שמשלבת את ההורים באימון המיומנויות ומוסיפה מודול לעבודה על קונפליקטים במשפחה.
כמה זמן לוקח לראות שינוי?
זה קורה בשכבות. הירידה הראשונה (פחות משברים, פחות פעולות הרסניות) מתחילה לרוב תוך חודשים ספורים, לעיתים מהר יותר, משום שמיומנויות סבילות למצוקה ניתנות ליישום כמעט מיד. השינוי בדפוסים בינאישיים ובתחושת החיים איטי יותר, וזו הסיבה שהפרוטוקול הסטנדרטי נמשך שנה שלמה.
מה קורה בשיחות הטלפון בין הפגישות?
אלה אינן פגישות טיפוליות מוקטנות. מטרתן ספציפית, לעזור ליישם מיומנות DBT ברגע של מצוקה אמיתית, לפני פעולה הרסנית. השיחות קצרות ומובנות, ולא עיבוד רגשי כללי. הרעיון הוא לתרגל את הכלי בדיוק כשהוא הכי קשה לשליפה.
מקורות
- Crowell, S. E., Beauchaine, T. P., & Linehan, M. M. (2009). A biosocial developmental model of borderline personality: Elaborating and extending Linehan's theory. Psychological Bulletin, 135(3), 495–510. https://doi.org/10.1037/a0015616
- DeCou, C. R., Comtois, K. A., & Landes, S. J. (2019). Dialectical behavior therapy is effective for the treatment of suicidal behavior: A meta-analysis. Behavior Therapy, 50(1), 60–72. https://doi.org/10.1016/j.beth.2018.03.009
- Kothgassner, O. D., Goreis, A., Robinson, K., Huscsava, M. M., Schmahl, C., & Plener, P. L. (2021). Efficacy of dialectical behavior therapy for adolescent self-harm and suicidal ideation: A systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 51(7), 1057–1067. https://doi.org/10.1017/S0033291721001355
- Linehan, M. M., Korslund, K. E., Harned, M. S., Gallop, R. J., Lungu, A., Neacsiu, A. D., McDavid, J., Comtois, K. A., & Murray-Gregory, A. M. (2015). Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: A randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry, 72(5), 475–482. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2014.3039
- National Institute for Health and Care Excellence. (2009). Borderline personality disorder: Recognition and management (Clinical guideline CG78). https://www.nice.org.uk/guidance/cg78
- Storebø, O. J., Stoffers-Winterling, J. M., Völlm, B. A., Kongerslev, M. T., Mattivi, J. T., Jørgensen, M. S., Faltinsen, E., Todorovac, A., Sales, C. P., Callesen, H. E., Lieb, K., & Simonsen, E. (2020). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020(5), CD012955. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012955.pub2
מחפש מטפל או מטפלת שעובדים לפי DBT?
כל המטפלים לטיפול רגשי, טיפול נפשי וטיפול פסיכולוגי בנפשולוגיה עברו אימות רישיון לפני פרסום.