דיסוציאציה

אתם נוהגים לעבודה ולפתע מגיעים — ולא זוכרים איך. אתם יושבים בשיחה ולפתע מרגישים רחוקים, כאילו צופים בעצמכם מבחוץ. אתם עצבניים אך הגוף שלכם מרגיש קהה, כאילו הוא שייך למישהו אחר. אלו תיאורים של דיסוציאציה — ובצורות הקלות שלה, מדובר בחוויה אנושית שכיחה.

אך לחלק מהאנשים, הדיסוציאציה היא לא חוויה חולפת — היא מצב כרוני, מציק, שמשבש את תפיסת המציאות, את יחסי הגוף-נפש, ואת הרצף של הזהות העצמית. הפרעת דפרסונליזציה-דראליזציה (DDD) היא האבחנה הפורמלית של מצב זה — אך דיסוציאציה ככלי נפשי של הגנה מטראומה היא הרבה יותר רחבה, ומופיעה ב-PTSD, בהפרעת אישיות גבולית, בהפרעות זהות דיסוציאטיביות, ואצל אנשים רבים שמעולם לא אובחנו אך מכירים את תחושת הניתוק.

הספקטרום של דיסוציאציה: מ'חלימה' ועד ניתוק מזהות

דיסוציאציה אינה דבר בינארי — יש או אין. היא ספקטרום. בקצה הנורמלי: חלימה בהקיץ, אבדן מעקב אחרי זמן בזמן עיסוק בפעילות שגרתית (highway hypnosis), היספגות בסרט או בספר עד כדי 'שכחה' זמנית של הסביבה. אלה חוויות נפוצות שכולנו מכירים — ואין בהן שום בעיה.

בקצה הפתולוגי: דפרסונליזציה — תחושה ש'אני לא אני', שהגוף שלי הוא אובייקט זר שאני מתבונן בו מבחוץ, שהמחשבות שלי אינן שלי. דראליזציה — תחושה שהסביבה אינה אמיתית, כמו חלום, כמו צילום, כמו עולם פלסטיק. ואז — ברמות החמורות יותר — אמנזיה דיסוציאטיבית (פערים בזיכרון שאין הסבר רפואי להם), זהויות מנותקות, ובמקרים הקיצוניים ביותר — הפרעת זהות דיסוציאטיבית (DID, לשעבר 'אישיות מרובה') שבה קיימות מספר 'חלקים' עצמאיים של הזהות.

הסקרים האפידמיולוגיים מצביעים על שכיחות של 1-2% להפרעת DDD בפני עצמה, אך חוויות דיסוציאטיביות קלות עד בינוניות נפוצות בהרבה — ובקרב אנשים שחוו טראומה בין-אישית (התעללות, אלימות), השכיחות עלולה להגיע ל-25-54%.

דיסוציאציה וטראומה: הגנה שהפכה לנטל

להבנת הדיסוציאציה הפתולוגית, עלינו להבין את הפונקציה המקורית שלה: היא כלי הגנה של המוח מפני חוויה שלא ניתן לעבד. כאשר ילד (או מבוגר) נמצא בחוויה טראומטית שאינה ניתנת לבריחה — התעללות פיזית, מינית, גופנית; אסון; מוות פתאומי — המוח מפעיל מנגנון של 'ניתוק'. הוא מפריד בין חוויה לתודעה, בין רגש לזיכרון, בין גוף לתפיסה. 'אני כאן אך לא כאן'. זה מאפשר לאדם לשרוד את הרגע.

ואן דר הארט, ניינהאוס, וסטיל (Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006) פיתחו את 'תיאוריית הדיסוציאציה המבנית', שמסבירה כיצד אצל אנשים שחוו טראומה חוזרת — ובמיוחד טראומה מוקדמת — אישיות מתפצלת ל'חלק נורמלי' (ANP) שממשיך את תפקוד היומיום, ו'חלק רגשי' (EP) שמאחסן את תוכן הטראומה ופעיל בזמן טריגרים. ככל שהטראומה חמורה וארוכה יותר — כך המבנה מסתעף ומסתבך.

משמעות הדבר: דיסוציאציה כרונית אינה 'בחירה' ואינה 'חולשה'. היא עדות לכך שמשהו קשה מאוד קרה, ושהמוח עשה את הטוב ביותר שיכול כדי להגן. האתגר הטיפולי הוא לאפשר אינטגרציה של מה שהיה מנותק — בהדרגה, בבטחה, בקצב שהאדם יכול לשאת.

כיצד נראית דיסוציאציה בחיים: תסמינים ואותות

אנשים שחיים עם דיסוציאציה משמעותית מתארים מגוון חוויות: תחושת 'ערפל' קבועה, כאילו הם מסתכלים על העולם דרך זכוכית. תחושה ש'הם' נמצאים בחדר אך לא ממש 'שם'. אמנזיה לחוויות, שיחות, פעולות — לגלות שהם עשו משהו ואין להם זיכרון על כך. 'פלאשבקים' — חוויה מחדש של אירועים טראומטיים כאילו הם קורים עכשיו, לא כזיכרון. שינויים בסף הכאב — לא מרגישים כאב פיזי. קהות רגשית — 'כבויים', לא יכולים לחוש שמחה גם כשמשהו טוב קורה.

תסמינים אלה לעיתים קרובות מובילים לאבחנות שגויות או חסרות — ADHD ('לא מרוכז'), דיכאון ('כבוי'), אפילפסיה (כאשר 'פרקי האיבוד' שנחשבים לפרכוסים). חשוב שאנשי המקצוע בבריאות הנפש יהיו מודעים לתסמינים ולדרכי האבחון הנכונות.

פנייה לייעוץ כדאית כאשר: חוויות הניתוק מגיעות לעיתים קרובות ומשבשות תפקוד; האדם חווה פערים בזיכרון שאינם מוסברים; יש תחושה מתמשכת שה'עצמי' מנותק מהגוף; או כאשר חוויות הניתוק קשורות לאירועים טראומטיים ידועים.

טיפול בדיסוציאציה: גישות ועקרונות

הטיפול בדיסוציאציה — ובמיוחד בדיסוציאציה הקשורה לטראומה — מחייב גישה מיוחדת. טיפולים 'רגילים' שמנסים לחשוף בצורה ישירה את תכני הטראומה עלולים להחריף דיסוציאציה ולא להקל עליה. הגישה המוסכמת ביותר היא עבודה בשלבים.

שלב ראשון — יציבות ובטחה: לפני שנוגעים בזיכרונות טראומטיים, יש לבנות יכולת ויסות, לפתח כלים להתמודדות עם חוויות של ניתוק, ולבסס תחושת בטחה. שלב שני — עיבוד הטראומה: שיטות כמו EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) הוכחו כיעילות לעיבוד זיכרונות טראומטיים ולהפחתת פלאשבקים ודיסוציאציה. טיפולים מבוססי גוף (Somatic Therapy) — שעוסקים בתחושות גופניות ובחיבור גוף-נפש — חשובים מאוד בגלל האופן שבו הטראומה 'מאוחסנת' בגוף. שלב שלישי — אינטגרציה: סיוע לאדם לאחד את חלקיו המנותקים לכדי זהות קוהרנטית יותר.

עבור הפרעת DDD (דפרסונליזציה-דראליזציה) ספציפית, CBT מותאם הוכח כיעיל לפי מחקרים אחרונים. הטיפול כולל פגיעה בתפיסות-על מגבירות-דיסוציאציה ('הדיסוציאציה מסוכנת') וחשיפה לחוויות הדיסוציאציה עצמן באופן שמפחית את האיום שהן מייצגות. חשוב לדעת: אנשים רבים מתאוששים ומשפרים משמעותית את איכות חייהם עם הטיפול הנכון.

מקורות

• Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., & Steele, K. (2006). The haunted self: Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. W. W. Norton & Company.
• Michal, M., Adler, J., Wiltink, J., Reiner, I., Tschan, R., Wölfling, K., Weimert, S., Tuin, I., Subic-Wrana, C., Beutel, M. E., & Zwerenz, R. (2016). A case series of 223 patients with depersonalization-derealization syndrome. BMC Psychiatry, 16, 203. https://doi.org/10.1186/s12888-016-0908-4
• Hunter, E. C. M., Charlton, J., & David, A. S. (2017). Depersonalisation and derealisation: Assessment and management. BMJ, 356, j745. https://doi.org/10.1136/bmj.j745